הילד שלכם עבר אבחון לפני עשר או עשרים שנה? אולי כדאי לחזור עליו רק בגלל השינויים, החדשות והתמורות שחלו בתחום, ויכולים להשפיע בצורה מהותית על הטיפול והמענה | בעזרתם של הפסיכולוגים ד"ר ליאור סומך, נועם נוימן ויואל פביאן ניסינו למפות את האבחונים הקיימים למגוון בעיות ותחומים, לבדוק את ההבדלים בינם לבין המבדקים וההגדרות שהיו נהוגים עד לפני שנים ספורות, ולהבין מדוע חשוב תמיד להישאר מעודכנים גם בתחום הזה | מאבחנים את האבחונים
כבר בגיל שלוש עבר דודי אבחון פסיכולוגי. הגננת חשדה שמשהו לא תקין בתקשורת שלו והפנתה אותו למכון להתפתחות הילד. דודי אובחן עם הפרעת תקשורת קלה, והמאבחנת הסבירה שייתכן שבהמשך הלקות שלו תוגדר כאספרגר, בשל התפקודים הגבוהים שלו מבחינת היכולות הקוגניטיביות.
עברו שנים שבהן דודי קיבל מענה מיטבי בגן שפה, בבית ספר ייעודי ולאחר מכן בכיתת שילוב. ההתקדמות שלו הייתה מהירה ומשביעת רצון, ולקראת הישיבה הגדולה הוא עבר ללמוד בישיבה רגילה. עד מהרה הוא הפך לבחור פופולרי ומבוקש, ובשלב הזה הוא החל להטיל ספק בצל שאפיין את חייו עד כה.
הוא החליט על אבחון פסיכולוגי-פסיכיאטרי חדש, והתוצאה הכתה אותו בהלם: התברר שדודי לא היה אוטיסט ואפילו לא לוקה באספרגר. יש לו רק מעט מאפיינים ממה שדרוש, ולכן יש לו אומנם קושי בתקשורת, אבל הוא ממש לא על הרצף.
אצל מאיר האבחנה השנייה הייתה דווקא מרתקת ממש. מאז החל ללמוד בכתה א' הוא מטופל בריטלין בשל הפרעת הקשב שאובחנה אצלו. אבל הבעיה הלכה והחריפה, הלכה והחריפה.
באבחון ממוחשב שנערך לו בגיל חמש עשרה התברר שדווקא הקשב שלו בסדר יחסית, אבל הוא סובל מאימפולסיביות חריפה שדורשת טיפול תרופתי מסוג שונה ממש מהריטלין שקיבל עד כה. אחרי חודשיים עם התרופה החדשה, מאיר החל לחיות מחדש. ממש כך.
בשנים האחרונות חלו שינויים רבים ותמורות משמעותיות בתחום האבחון של ילדים ונוער. ניסינו לאבחן מחדש את הכלי ששמו אבחון בעזרתם של
ד"ר ליאור סומך, פסיכולוג חינוכי בכיר, מנהל השירות הפסיכולוגי החינוכי בביתר עילית העוסק שנים רבות באבחונים של תלמידים במערכת החינוך, מטפל קוגניטיבי התנהגותי (CBT) ומטפל משפחתי, שמכיר מקרוב את הציבור הדתי והחרדי;
מר נועם נוימן, פסיכולוג חינוכי ושיקומי מומחה, בעל ניסיון רב באבחונים של ילדים ונוער עם התמקצעות מיוחדת בתחום אבחון הפרעות על הרצף האוטיסטי המשמש גם רכז תחום דיאגנוסטיקה בשירות הפסיכולוגי החינוכי בביתר עילית ונציג המחוז החרדי בפורום ארצי לדיאגנוסטיקה של השירות הפסיכולוגי הייעוצי במשרד החינוך;
ויואל פביאן, עו"ס קליני ומגשר, מרצה ומנחה סדנאות להורים וצוותי הוראה, מבכירי המטפלים במרכז 'הקשיבה' בבני ברק.
כמה מילים על המונח 'אבחון'
תחילה, ד"ר סומך מקדים ומבהיר כי "המונח אבחון פסיכולוגי הוא שם כולל לאבחונים שעורכים פסיכולוגים במטרה לזהות, לאתר ולהעריך כישורים, יכולות, קשיים ומאפיינים ספציפיים של הנבחן, כדוגמת אינטליגנציה, מאפייני מזג ואישיות, עולם רגשי ותפקודים קוגניטיביים כמו קשב וזיכרון, שרלוונטיים לסיבת הפנייה לאבחון.
"חלק נוסף של האבחונים נועד לערוך אבחנה מבדלת בתחום של לקויות למידה, הערכת מחוננות, שאלה לגבי התאמה של ילדים למסגרת חינוך מיוחד בשל קשיים תפקודיים ופערים לימודיים או רגשיים והערכת תפקודי קשב וריכוז.
"סוג אחר של אבחונים נועד להעריך הפרעות רגשיות כמו דיכאון, חרדות או הערכת מסוכנות לפגיעה עצמית.
"בשנים האחרונות ניכרת מגמת עלייה בבקשות שמגיעות אלינו לערוך אבחנה מבדלת בתחום התקשורת. מטרתם של האבחונים השונים, בסופו של דבר, היא להתוות דרכי פעולה מתאימות לקידום המאובחן ולסיוע לעמידה במשימות שחשובות להתפתחותו ולעתידו".
נועם נוימן מוסיף: "חשוב לזכור שאבחון פסיכולוגי הוא תהליך יסודי ומעמיק של מספר מפגשים שבו הפסיכולוג משתמש בכלים אבחוניים בעלי נורמות מעודכנות ותוקף סטטיסטי כמו מבחני אינטליגנציה – הן במבדקים ובשאלונים מתוקננים כמו מבדק 'Moxo' להערכת תפקודי קשב וריכוז, והן בכלים השלכתיים שבוחנים את העולם הפנימי של הנבחן – נוסף על שימוש בכלים התרשמותיים נוספים.
"המשימה המרכזית של הפסיכולוג-מאבחן היא לעשות סיכום אינטגרטיבי של כל הנתונים, ממספר מקורות מידע, כדי להשיב על שאלת האבחון".
אחרי ההקדמה הזו הגענו לשלב האבחוני, שמגיע אחרי שיחת רקע עם ההורים.
ד"ר סומך: "באבחונים של ילדים ונוער, בשלב הראשון אנחנו פוגשים את ההורים ואוספים מהם מידע התפתחותי, רפואי, חינוכי ומשפחתי, כדי לקבל תמונה מקיפה ומעמיקה על התפקוד של הילד.
"יתרון גדול של פסיכולוגים חינוכיים במערכת הציבורית, בהקשר זה, הוא הזמינות, הנכונות והחשיבות הרבה שהם מייחסים לביצוע תצפיות בתוך המסגרת הבית ספרית, הסביבה הטבעית של הילד, שבה בדרך כלל קשייו באים לידי ביטוי בולט.
"בהמשך מקיימים מספר פגישות עם הילד שבהן עורכים את האבחון עצמו בהתאם לשאלת שמופיעות בו ובהתאם לגילו".
בסיום האבחון, הפסיכולוג מעבד את החומר, כותב דו"ח מסכם ופוגש את הילד ואת ההורים להחזר תוצאות אבחון, ואז הוא גם מציג להם את ההמלצות שלו.
ערך רב יש גם להענקת משוב נפרד למסגרת הבית ספרית לצורך הסבר הקשיים ותכנון מענים מתאימים בבית הספר.
"צריך לזכור שיש סוגי אבחונים שונים שנערכים על ידי פסיכולוגים שמגיעים מפרופסיות שונות ומתחומי מומחיות מגוונים", מוסיף ומציין נועם נוימן. "כפסיכולוג שיקומי, אני עורך אבחונים נוירו-פסיכולוגיים לילדים שספגו פגיעה מוחית או עצבית בעקבות מחלה כמו אפילפסיה או חלילה פגיעת ראש בעקבות תאונה, לצורך בניית תוכנית שיקומית סדורה.
"פסיכולוגים התפתחותיים, לעומת זאת, יערכו אבחונים סביב שאלות של השגת היעדים ההתפתחותיים בינקות ובגיל הרך".
כישורי למידה:
פסיכולוגי או פסיכודידקטי?
הדברים הללו ברורים מאוד מנקודת מבטם של אנשי המקצוע, אבל לא ידועים כמעט להורים. כשהילד שלהם מציג קשיים, או כשמערכת החינוך ממליצה על אבחון, הם לא מוצאים ידיים ורגליים ואין להם אפילו את קצה החוט כדי להתחיל לעבוד.
"חשוב שהורים ידעו לאן לפנות ומי הגורם המאבחן המוסמך ביותר לאבחן את הקשיים של הילד", מדגיש ד"ר סומך.
"כך לדוגמה, כאשר עולה שאלה של לקויות למידה בקרב תלמידים בגיל בית הספר, הפסיכולוגים החינוכיים הם הגורם המוסמך ביותר. על פי רוב, התלמיד יופנה לאבחון פסיכודידקטי. המטרה של אבחון זה היא להעריך את המקור לפערים הלימודיים של הילד ביחס למצופה מבני גילו.
"באבחון פסיכודידקטי אנחנו בוחנים תפקודים לימודיים כמו קריאה, כתיבה, הבנת הנקרא וחשבון, לצד הערכה מקיפה של אינטליגנציה, תפקוד רגשי, יכולות קוגניטיביות כמו זיכרון, תפקודי שפה וחשיבה, תפקודי קשב וריכוז ועוד.
"הפסיכולוג החינוכי מבסס את ההערכה שלו על מגוון כלים, כולל תצפית על הילד בהקשר הבית ספרי (במידת האפשר), איסוף מידע מהצוות החינוכי ומההורים ושאלונים, ועל בסיס הממצאים ממליץ על דרכי היבחנות מתאימות, תגבור אישי, הוראה מתקנת, טיפול פסיכולוגי, הדרכת הורים או בירור אצל נוירולוג".
באבחון פסיכודידקטי אפשר לאבחן לקויות למידה?
"בשנים האחרונות חלו תמורות בהגדרה של לקויות למידה", מפרט ד"ר סומך. "ישנם כמה 'בתי מדרש' לנושא, שכל אחד מדגיש היבטים או רכיבים שונים.
"לפי המהדורה העדכנית של ספר האבחנות הפסיכיאטרי האמריקאי (5 DSM), הפרעת למידה ספציפית היא הפרעה נוירו-התפתחותית שפוגעת בתפקודי למידה כמו קריאה, הבנת הנקרא, הבעה בכתב, כתיב, חישוביים מתמטיים והסקה מתמטית.
"על המאבחן להעריך באופן ספציפי ומדויק: האם הקושי של הילד הוא בקריאה? בכתיבה? האם הלקות בקריאה היא במהירות או בדיוק הקריאה או שמא בשניהם יחדיו? וכן הלאה.
"על המאבחן להעריך האם ועד כמה הלקות פוגעת בתפקוד הלימודי ביחס למצופה מרמת הגיל הכרונולוגי של הילד, האם הקשיים החלו בגיל בית ספר יסודי, ונקודה חשובה – האם קיימים מה שאנחנו מכנים 'גורמי הדרה'. הכוונה היא לאבחנה מבדלת. למשל, לשלול את האפשרות שהפרעת הלמידה הספציפית נובעת אולי מחשיפה לטראומה או למצב דחק ומצוקה, למוגבלות שכלית, לקשיים בראייה/שמיעה או להוראה לא מספקת.
"מדובר בתהליך הערכה מקיף ויסודי, ולכן ההמלצה היא לפנות לפסיכולוג חינוכי מומחה בתחום, אם מתגלים קשיים מתמשכים בתפקוד הלימודי של הילד".
נועם נוימן: "לאחרונה חל שינוי נוסף בדרכי ההערכה של היכולות והקשיים של התלמיד, במיוחד אצלנו בישראל. כיום קיימים כלי הערכה בעלי נורמות מעודכנות שמאפשרים לתת תמונה מדויקת יותר של מצב התלמיד בתחומים שונים ומרובים.
"מבחנים אלו בנויים על שילוב של ידע נוירופסיכולוגי-קוגניטיבי בנוגע לתהליכי תפיסה, חשיבה ולמידה עם ניתוחים סטטיסטיים שמשתכללים ומתעדכנים כל העת. הפסיכולוגים החינוכיים בכל הארץ עושים שימוש במבחן וודקוק-ג'ונסון-3, שהוא כלי ההערכה העדכני ביותר בעברית כיום.
"זהו מבחן שנבנה תוך מאמץ מיוחד להתאימו תרבותית ולתקננו לכלל האוכלוסיות בארץ, בדגש על החברה החרדית.
"מבדק 'Moxo', שגם הוא פיתוח ישראלי ייחודי בעל תפוצה עולמית, משמש בהרבה מקומות לבחינה של תפקודי קשב. המבדק בוחן ביסודיות יכולות של קשב לאורך זמן והתעלמות ממסיחים מסוגים שונים, חזותיים ושמיעתיים.
"בכך יש ניסיון לדמות בצורה הטובה ביותר סביבות מציאותיות שבהן נדרש התלמיד לתפקד. מצבי המבדק השונים מאפשרים לנו לבנות פרופיל קשבי ייחודי לכל נבדק ובהתאם לכך להמליץ על תוכניות התערבות מתאימות לו".
האם יש הבדל בין אבחון פסיכודידקטי לאבחון דידקטי בלבד?
"בוודאי", משיב נועם נוימן. "אבחון דידקטי נערך על פי רוב על ידי מאבחנים דידקטיים מוסמכים ובוחן כישורים אקדמיים של התלמיד כמו קריאה, כתיבה, חשבון והבנת הנקרא.
"במסגרת האבחון מועברים גם כלים אבחוניים לצורך זיהוי ואיתור של מקור הקשיים האקדמיים, למשל קשיים שפתיים, קשיים בתפקודי הזיכרון ועוד.
"לעומת זאת, אבחון פסיכודידקטי נערך על ידי פסיכולוגים חינוכיים בלבד ומשקף תמונה מקיפה ומעמיקה יותר על התפקוד של הילד. האבחון כולל הערכה של תפקוד קוגניטיבי כללי (מנת משכל), והתייחסות להשפעה ההדדית בין היבטים רגשיים לתפקודי הלמידה".
כדוגמה מביא נוימן את מוישי, תלמיד בשיעור א' בישיבה קטנה, שבשנה האחרונה מגלה חוסר מוטיבציה בלימוד. הוא עבר בסך הכל בצורה טובה את הלימודים בחיידר והופנה לאבחון כדי להבין את מקור הקשיים.
באבחון פסיכודידקטי אנחנו עשויים לגלות שמוישי עבר לאחרונה משבר משפחתי קשה שהשפיע עליו ולא אפשר לו פניות רגשית ללמידה.
לחלופין, אנחנו עשויים לגלות שמוישי סובל מהפרעת קשב או הפרעה מסוימת בתהליכי למידה. עד לשיעור א' יכול היה להסתדר בשל יכולותיו הקוגניטיביות הגבוהות, בעוד אתגר הלימוד של הגמרא בחברותא, עם הרגישות הגבוהה שלו לתחרותיות ושאיפה למצוינות, הובילו לירידה חדה במוטיבציה ומתוך כך לצבירת פערים ותת הישגיות.
במקרה כזה, בהתאם לאבחנה, ההמלצה תהיה או על בירור נוירולוגי לצורך טיפול בהפרעת הקשב ולימוד מיומנויות למידה מתאימות לגמרא, או על טיפול רגשי לצורך הגברת הערכה עצמית, התמודדות עם תסכול ומתן כלים להישגיות בריאה במקום תחרותיות מתישה.
ואם כבר נגענו בבחור הישיבה שנזקק לאבחון, ד"ר סומך מבקש לנצל את ההזדמנות ולציין שקיים צורך ממשי להעמיק את הידע של הפסיכולוגים החינוכיים באבחונים פסיכודידקטיים מותאמים ללומדי גמרא.
"לימוד ישיבתי נשען רבות על הערוץ השמיעתי", הוא מבהיר. "ישנם תלמידים שזה אינו סגנון הלמידה החזק שלהם, ולכן הם עלולים להפגין קושי וחלילה לחוות תחושת כישלון וחוסר התאמה לישיבה.
"לימוד הגמרא כשלעצמו מצריך כישורי שפה גבוהים, היכרות עם מילים ומושגים בארמית, יכולת לחשיבה מופשטת והסקה, תפקודי זיכרון פעיל, יכולות של מעבר בין גמרא ופירוש ובין שמיעה, חשיבה וכתיבה ועוד מגוון כישורים קוגניטיביים. חולשה באחד או יותר מהתפקודים הללו עשויה להקשות על הלימוד".
לדבריו, בעקבות אבחון מתאים אפשר לייעץ ולהמליץ לתלמיד הישיבה ולצוות על דרכי התערבות מתאימות לקשייו. "בשירות הפסיכולוגי של ביתר עילית גיבשנו צוות חשיבה שעוסק בנושא, מתוך תקווה לגבש המלצות ולכתוב מסמך עבור ציבור הפסיכולוגים בארץ שעובדים עם הציבור החרדי".
הפרעות רגשיות:
אבחון פסיכודיאגנוסטי
ואם כבר הגענו לשלב הזה, כדאי לערוך היכרות עם אבחון פופולרי מתקדם נוסף – אבחון פסיכודיאגנוסטי. נעים להכיר? תכף נדע.
ד"ר סומך ומר נוימן מדגישים כי אבחון פסיכודיאגנוסטי נערך בדרך כלל על ידי פסיכולוגים קליניים. לדבריהם, אבחון פסיכודיאגנוסטי מבקש להתחקות אחר עולמו המנטלי של הנבחן והמאפיינים האישיותיים שלו ולשרטט תמונה מקיפה ואינטגרטיבית על מכלול הרכיבים של אישיותו, לרבות זיהוי של הפרעות רגשיות, לצד חוסן, כוחות ומשאבים נפשיים.
גם במסגרת אבחון פסיכודיאגנוסטי מבצעים הערכה של אינטליגנציה ויכולות חשיבה, אם כי לא בהיקף ובפירוט שבאבחון הפסיכודידקטי.
על פי רוב, האבחון כולל גם ריאיון קליני מקיף, ובסיום התהליך ניתנת אבחנה בהתאם לספר האבחנות הפסיכיאטרי האמריקאי – DSM, או האירופי – ICD.
"אנחנו נמליץ על אבחון כזה במקרים שעולה חשד להפרעה נפשית, כשיש צורך בחוות דעת משפטית עבור ילדים עם רקע פסיכו-סוציאלי מורכב, לצורך דיוק של תוכנית טיפולית מתאימה לילדים או לבני ובנות נוער, וגם לצורך קביעת אבחנה למיצוי זכויות מביטוח לאומי או מגופים ממשלתיים אחרים כמו משרד הביטחון".
אוטיזם: על הרצף, אספרגר
או רק קושי בתקשורת?
תחום נוסף של אבחונים הוא אבחון של ילדים ובני נוער שקיים חשד שהם נמצאים על הרצף האוטיסטי. המטפלים בתחום וחלק מההורים מודעים לעובדה שבתחום הזה השתנו דברים רבים בשנים האחרונות.
נועם נוימן מפרט: "אבחון הפרעות על הרצף האוטיסטי נעשה רק בידי פסיכולוג שעבר הכשרה מיוחדת לכך. זאת מכיוון שמדובר בסוג אבחון שונה לגמרי מהאבחונים שנמצאים בשימוש תדיר אצל פסיכולוגים.
"בשונה מהעבר, כיום אנשי מקצוע אחרים כמו קלינאיות תקשורת אינם רשאים לאבחן את ההפרעה. נוסף על כך, לשם מתן האבחנה יש צורך באבחון נוסף של רופא, נוירולוג או פסיכיאטר.
"כיום הכלי שנחשב למקובל ולמהימן ביותר לאבחון ההפרעה הוא אדוס (ADOS-2), ולרוב גורמים רשמיים כמו הביטוח הלאומי או קופות החולים דורשים שימוש בכלי זה באבחון לצורך קבלת המענים המתאימים להפרעה מטעמם".
לדבריו, 'אבחון תקשורת', כפי שנהוג לכנות סוג כזה של אבחון, כולל בדרך כלל פגישה ארוכה או מספר פגישות של הילד עם המאבחן שבהן נעשים מבחנים קוגניטיביים ומשימות שונות כדי לקבל כמה שיותר 'דגימות' של תקשורת ספונטנית מהנבדק.
נוסף על כך, האבחון כולל ריאיון התפתחותי ארוך, מפורט ומעמיק עם הורי הילד ולעיתים מצריך גם תצפית בסביבות חיים שונות של הילד.
אבחון מבוגרים הוא פרוצדורה מעט שונה שקשה להיכנס אליה במסגרת זו.
עוד מדגיש נוימן, כי הפרעת תקשורת היא הפרעה התפתחותית, כלומר נמצאת משחר ינקותו של הילד. היא אינה צצה באיזשהו שלב בחיים או בעקבות משבר או אירוע טראומתי.
לא תמיד הסימנים ניכרים ובולטים בגילים הצעירים, כאשר הדרישות החברתיות מורכבות פחות והסביבה מכילה יותר, אולם בהסתכלות לאחור חייבת להיות להם נוכחות כלשהי בגילים המוקדמים.
"אבחונים בגילים הצעירים מאוד, עד גיל חמש, מוטב שייעשו במכון להתפתחות הילד, שם קיים צוות רב-מקצועי מיומן שמבצע הערכה מקיפה במסגרת שירותי קופות החולים", הוא מציין.
באשר למהות ההפרעה, קיימות אסכולות שונות. לדברי נועם נוימן, אפשר לומר באופן כללי שהפרעה על הספקטרום האוטיסטי היא הפרעה בהתפתחות המנגנונים הטבעיים והמולדים שמכוונים אותנו מגיל מאוד צעיר לתקשורת עם האחר. במנגנונים אלו נכללים ההתכווננות ושימת הלב לאחר, חיפוש הקשר הבין-אישי, יכולת 'קריאת' מצבו הפנימי וכוונותיו של האחר ועוד.
"ברוך השם, אלו יכולות שאצל רוב רובם של בני האדם מתפתחות בצורה טבעית. אנחנו נראה את זה כבר אצל תינוקות, שמגיל מוקדם מאוד אוהבים למקד את מבטם בפרצופים אנושיים, שמחייכים כשהם רואים אנשים מוכרים, שנהנים וצוחקים מאינטראקציה הדדית ועוד.
"היעדר סימנים אלו מציב תמרורי אזהרה שמצריכים אבחון. בהיעדר ההתכוונות הזו לקשר בין-אישי, התינוק נשאר מעין 'עסוק בעיקר בתוך עצמו', ומכאן מקור המילה 'אוטיזם' (אוטו=עצמי)".
הפגיעה בתפקוד האישי-חברתי באה לידי ביטוי בגילים המבוגרים יותר. כך למשל, ילד עם הפרעת תקשורת יהיה כזה שלא מתעניין בקשרים עם בני גילו, מתנהג בצורה מוזרה או מתעניין בתחומים ייחודיים מכיוון שלא אכפת לו איך הדבר נתפס בעיני הסובבים אותו.
ילדים כאלו יחפשו לעצמם גם מנגנוני הרגעה ייחודיים. זאת מכיוון שיכולות ההרגעה האישיות שלנו, במיוחד בגילים הצעירים אך לא רק בהם, נשענות על קשר בין-אישי טוב. לכן מי שאינו מוכוון לקשר כזה עשוי לחפש לעצמו מנגנוני הרגעה עצמיים שיכולים להתבטא בתנועות מוזרות, בהקפדה על סדר ונוקשות, בהימנעות מגירויים חושיים עוצמתיים ועוד.
כמובן, נראה קשיים בקיומם של אינטראקציות הדדיות וקשרים חברתיים יציבים והרבה פעמים היקלעות לסכסוכים ולמריבות. הקשיים האחרונים מתעצמים ככל שהדרישות החברתיות עולות, ובדרך כלל הם שמעלים את החשד ואת הצורך באבחון אצל הילדים שלא אובחנו בגיל הרך.
האם חלו שינויים באבחנת הפרעת תקשורת בשנים האחרונות?
ד"ר סומך: "בלי להיכנס יותר מדי לעומקם של דברים, ישנן אבחנות שונות – חלק מהן נחלת העבר וחלק עודן קיימות – שנוגעות לקשיים בתחום התקשורתי. ב-DSM בהוצאה הרביעית צוינו האבחנות הנבדלות PDD, אוטיזם ותסמונת אספרגר. השמות האלו עדיין 'מסתובבים בשוק', אבל צריך לדעת שאין להן תוקף אבחנתי כיום.
"לאחר ההוצאה המעודכנת של ה-DSM האבחנות הרלוונטיות הן 'הפרעה על הספקטרום האוטיסטי' (ASD) ו'הפרעה בתקשורת חברתית' (SCD).
"המונח 'הספקטרום האוטיסטי' מצביע על מנעד רחב מאוד של דרגות חומרה והתבטאות של ההפרעה ההתפתחותית שתיארנו קודם לכן, החל באנשים שיקבלו אבחנה של 'הפרעה על הספקטרום האוטיסטי בתפקוד גבוה', וכלה באנשים עם אוטיזם בתפקוד נמוך שמקשה מאוד על תפקודם.
"אנשים עם אוטיזם בתפקוד גבוה יכולים להיות אנשים מוצלחים, בעלי משפחות, עובדים ואפילו תלמידי חכמים. הפנייה שלהם לאבחון מגיעה הרבה פעמים בעקבות קשיים בחיי הנישואין או בגידול הילדים.
"אבחנה שבה מוזכר המונח 'אוטיזם' עשויה להרתיע ולפגוע מאוד באותם אנשים, ולכן חלק מהם יעדיפו את השם האלגנטי יותר 'אספרגר'.
"אחותה החורגת והצנועה של הפרעת הספקטרום התקשורתי היא 'הפרעה בתקשורת חברתית'. אבחנה זו מתאימה לילדים ולמבוגרים בעלי יכולות ורצונות לקשרים בין-אישיים, אלא שהם מתקשים לקלוט באופן טבעי התנהגויות דקות שמצופות במהלך תקשורת בין-אישית.
"הם עשויים שלא לשמור על מרחק בין-אישי מתאים, למשל, ולא להבין מדוע אנשים נוטים להתרחק מהם כשהם מדברים איתם. אנשים כאלו יגיעו לטיפול או לאבחון בדרך כלל על רקע מצוקה רגשית בשל תחושת חוסר מובנות של העולם וריחוק חברתי שפוגע בהם.
"במקרים כאלה האבחנה היא רכה משום שהטיפול בה קל יותר. בדרך כלל, לאחר רכישת המיומנויות המתאימות, הם יעלו על דרך המלך וינהלו קשרים בין-אישיים טובים ומועילים.
"לצערנו, על אף המצוקה הרבה והצורך בטיפול במקרים אלו, משרד החינוך והביטוח הלאומי עדיין לא מכירים באבחנה הזו לצורכי מתן מענים מתאימים".
NVLD – האבחנה
שיצאה מהספר
שינוי נוסף בתחום האפור שבין תקשורת ללקות למידה נוגע להפרעה NVLD. בתרגום לעברית מדובר בלקות למידה לא מילולית. ההפרעה מאופיינת בתפקוד נמוך של הכישורים הלא מילוליים שמשפיעים באופן מובהק גם על הקשרים החברתיים.
נועם נוימן: "NVLD זו אבחנה נוירופסיכולוגית שמשמעותה לקות למידה לא-מילולית, כלומר כזו שנוגעת לתפקודי המוח הקשורים לתפיסה הלא-מילולית.
"ברור שלמי שמתקשה בתפיסה חזותית, נניח, תהיה בעיה להתנהל בעולם החברתי או בכלל בעולם המעשי. בכל אופן, מוטב שלא להיכנס לשאלת אבחנה זו, ששנויה במחלוקת.
"מה שחשוב לדעת הוא שלא מדובר באבחנה שמוזכרת ב-DSM ולכן אין לה משמעות מבחינת הביטוח הלאומי או קופות החולים. היא יכולה לבוא בנפרד או נוסף על אבחנת התקשורת, אבל לא בהכרח מי שאובחן כך לפני שנים אכן לוקה בתקשורת, אלא יכול להיות שהוא יאובחן היום עם לקות למידה.
"דווקא בתחום הלימודי עשויות להיות משמעויות לדרכי הוראה ייחודיות ללוקים בה, ואת זה שווה לאבחן במסגרת אבחון פסיכודידקטי".
האם גם נשים או בנות מאובחנות עם הפרעה על הרצף האוטיסטי?
ד"ר סומך: "בגדול, השכיחות בקרב גברים גבוהה פי כמה מאשר בקרב נשים. יש לכך מספר סיבות, ונוסף על כך, קשה יותר לאבחן את ההפרעה אצל נשים. מן המפורסמות שהקב"ה חנן אותן ביכולות שיחה ויצירת קשר טבעיות יותר מאשר גברים, והדבר עשוי למסך קשיים יסודיים בתקשורת.
"אבל בהחלט כדאי להכניס למודעות שיש ילדות ונערות שסובלות מההפרעה. הן עשויות להיות יותר מופנמות או שקטות כך שהמורות וההורים לא יבחינו בקשיים שלהן, ולכן חשוב שנשות החינוך והייעוץ בבתי הספר ייתנו את דעתן על בנות אלו, ישתדלו לקיים איתן קשר אישי ויקיימו, במידת הצורך, בירור מקצועי בנוגע אליהן".
נועם נוימן מוסיף ומציין כי ישנן אבחנות נוספות שעשויות להיות קשורות לתחום התקשורתי. "באבחון התקשורת אנחנו מקדישים מאמצים לבירור אבחנות מבדילות או נלוות להפרעות התקשורת כמו חרדה חברתית, אילמות סלקטיבית, הפרעות בשפה, הפרעת קשב, הפרעה טורדנית-כפייתית והפרעות התנהגות שונות. הפרעות אלו גם הן, כמובן, יכולות לתרום לתמונה חברתית ותפקודית לקויה".
הקשב, הריכוז
והקפסולה שביניהם
תחום בולט נוסף שבו חלו שינויים מפליגים בתחום האבחון בשנים האחרונות הוא הפרעת הקשב וריכוז, הפרעה ששנים צוברת תאוצה ומודעות גבוהה במיוחד אף בקרב הקהילה החרדית.
יואל פביאן, עו"ס קליני ומגשר מרצה ומנחה סדנאות להורים וצוותי הוראה, מבכירי המטפלים במרכז 'הקשיבה' בבני ברק, מקדים ומבהיר כי הפרעת קשב וריכוז (בדגש על הפרעה ולא מחלה) מתבטאת בשני מצבים טיפוסיים: האחת ADD, היא הפרעת הקשב והריכוז ללא ביטוי היפראקטיבי, והשנייה הפרעת קשב והיפראקטיביות ADHD.
"ההפרעה מוגדרת כהפרעה נוירולוגית התפתחותית הנפוצה בקרב ילדים ונוער אך נמשכת גם בגילים מאוחרים יותר. ההפרעה כוללת שלוש משפחות של תסמינים:
קשיי קשב = חוסר מסוגלות להתמקד במשימה לאורך זמן.
אימפולסיביות = מעשים פזיזים ללא מחשבה תחילה.
היפראקטיביות = תנועתיות יתר שאינה מותאמת לגיל ולסיטואציה.
"כדי לקבוע אם יש לילד או למבוגר הפרעה כזו, יש צורך בחמישה מתוך שישה מאפייני קשב ושישה מתוך תשעה מאפייני התנהגות שעליהם אפשר ללמוד מטופס שאותו ממלאים ההורים וגם הצוות החינוכי. המאפיינים מתחלקים להפרעות לימודיות והפרעות התנהגותיות, והם צריכים להתבטא לפחות בשתי מסגרות שונות כגון מסגרת לימודית ובית או שתי מסגרות לימודיות שונות וכדומה, מתוך הנחה שמי שהוא בעל תכונה מסוימת, היא תלווה אותו בכל מקום".
האם הפרעת קשב יכולה להיות דומה להפרעת תקשורת?
"ישנם בהחלט מקרים מטעים שהמאפיינים דומים, לדוגמה: כאשר מדובר בהפרעת קשב ללא היפראקטיביות (add). ילד מופנם ולא חברתי ומגלה קשיי התארגנות, מה שדומה להפרעת תקשורת. דווקא אנחנו שמנו לב שלא פעם מדובר בהפרעה ניהולית שאפשר לטפל בה בהצלחה רבה, בשונה מהפרעת תקשורת שכידוע אי אפשר לרפא אותה כליל".
כאשר מדברים על אבחנה, אחד מכלי האבחון המודרניים שפותח דווקא בישראל לפני פחות משני עשורים הוא מבדק ה-Moxo, שמחליף בהצלחה רבה את מבחן ה-Tova שהיה נפוץ בעבר.
יואל פביאן מפרט: "ה-Moxo הוא מבדק ממוחשב שבודק ארבעה תפקודים שונים: קשב, ריכוז (תזמון), אימפולסיביות והיפראקטיביות.
"חשוב לציין שה-Moxo מאפשר לבוחן/בודק לוודא עד כמה הנבדק חרג מהנורמה, אבל הוא לא כלי שבעזרתו אפשר לתת תרופות. לכן בשלב הבא, אם התוצאות מעלות חשד לליקוי או בעיה, יהיה צורך בבדיקת רופא להעמקת האבחנה וכדי להתאים תרופה".
מה ההבדל בין Moxo ל-Tova?
"ה-Tova הוא מבדק מיושן עם נורמות שהתאימו לאוכלוסייה אמריקאית. הוא נערך בסביבה סטרילית ושקטה, הוא פחות ידידותי למשתמש ופחות שם דגש על ההבדל בין המאפיינים השונים של ההפרעה.
"ה-Moxo לעומתו חדיש וידידותי, מותאם לאוכלוסייה הישראלית ויש בו יותר הדמיות ומסיחים חיצוניים הדומים לחיי היום יום. לכן, כיום השימוש במבדקי Moxo נפוץ יותר ויותר. במפגשים שלי ובאבחונים אני אישית ממליץ למטופליי לערוך מבדק Moxo גם אם הם נבדקו בעבר ב-Tova, ואנחנו רואים הרבה מאוד שינוי והרחבה בתוצאות.
"יכול להיות שילד שאובחן בעבר עם הפרעת קשב וריכוז, יוצג במבחן Moxo כדומיננטי במאפיין אחר".
מי הכי מוסמך לתת תרופה?
השלב שאחרי מבחן Moxo הוא שלב האבחון הסופי, שנערך כאמור רק על ידי רופא. בהקשר הזה פביאן מציין את הקלות הרבה יחסית שבה אפשר לקבל אבחון מלא ותרופות להפרעת קשב.
"בעבר רק פסיכיאטר או נוירולוג יכלו לאבחן ולטפל בבעיה, אך בגלל מצוקת התורים הקשה משרד הבריאות הכשיר כ-500 רופאי ילדים מכל הארץ בהכשרה ייעודית שתאפשר להם לאבחן ולרשום תרופות ממשפחת הריטלין לטיפול בהפרעה.
"מהיכרות רבה עם המצב בשטח ניכר במקרים רבים לצערי שבסופו של דבר המטופלים נזקקים לאבחונים מדויקים יותר על ידי נוירולוגים. אבל הטוב והנכון ביותר הוא להגיע לפסיכיאטרים לילד ונוער, שהם מומחים לתחום הפרעות הקשב ויכולים לכוון לקבלת המענה גם ברבדים רגשיים ונפשיים שמומחים אחרים לא נותנים להם מענה.
"חשוב לדעת שאם ההפרעה אינה בהכרח קשב אלא משהו אחר (כגון אימפולסיביות, תזמון או היפראקטיביות) והילד או הבוגר מטופל בריטלין ונגזרותיו, הוא עלול לסבול מתופעות לוואי לא פשוטות, כגון הגברת חרדות, קשיים בשינה, מצבי הסתגרות, דיכאון, כאבי ראש וכדומה – תופעות שנגרמות ממינון יתר ו/או מתרופה לא מתאימה, וההפרעה המרכזית לא מטופלת כראוי.
"לעומת זאת, מאבחן מקצועי ימליץ על טיפול שמתאים לשורש הבעיה. חשוב לדעת שגם פסיכולוג, עו"ס ו/או מאבחן דידקטי יכול להעלות חשד לקיום של הפרעת קשב אך כמובן אין להם סמכות להמליץ על תרופות.
"מניסיון רב, חשוב לציין שבמקרים רבים הטיפול התרופתי יעיל במיוחד כאשר הוא מלווה בתמיכה וליווי רגשי".
אחרי שהילד החל לקבל טיפול יש צורך לחזור על ה-Moxo?
"בדרך כלל לא. הטיפול והתוצאות בשטח מוכיחים את יעילות האבחון והטיפול עד כמה שאפשר לדייק בו. בדרך כלל הרופא וגם אני נוהגים לקבל מהצוות החינוכי שאלון קצר וממצה לאחר פרק זמן קצוב, מה שמאפשר לראות אם יש שינוי בהתנהגות, בלימודים, בהתנהלות וכו', ואם יש צורך – להתאים או לשנות את התרופה או את המינון ו/או להוסיף ולשנות את אופי הטיפול הרגשי".
"ומשהו חשוב במיוחד: אבחנת קשב וריכוז לא נועדה 'ללכת איתה הביתה'. הצלחת הטיפול בה תלויה במעקב צמוד".
ומה באשר לאנשים מבוגרים שבאים לאבחון של קשב וריכוז?
"למרבה האירוניה – אנחנו רואים אותם על בסיס קבוע", מציין יואל פביאן. "לא פעם הם שמים לב לבעיה שלהם אחרי שאחד או יותר מילדיהם אובחן על ידי הרופא בהפרעת הקשב.
"במקרים כאלו, האבחון יהיה זהה, הם יעברו את מבדק Moxo, ישוחחו עם הרופא ומטבע הדברים קל להם מאוד להביע את עצמם ואת הקשיים שמלווים אותם בחיי היום-יום.
"הניסיון הוכיח שלאחר תקופה קצרה הם חשים הקלה גדולה כאשר מתקבלת התוצאה שמסייעת להם להיפרד מההפרעה שליוותה את חייהם כצל ומנעה את מימוש שאיפותיהם. בהקשר הזה כדאי לציין את 'פוקוס', המרכז לאבחון מבוגרים מעל גיל 35 בהפרעת קשב וריכוז שקיים במרכז הרפואי 'שיבא' בתל השומר"
כך או אחרת, לא מאוחר בכל גיל לשוב ולאבחן, כדי לתת מענה מדויק יותר לבעיות קיימות.
אבחנה כפולה
לא מעט אבחונים מביאים לתוצאה מפתיעה ומגלים הפרעה כפולה, של יותר מלקות אחת.
יואל פביאן מציין שבעזרתם של מבדקי Moxo הרופא והפסיכולוג מזהים מלבד הפרעות קשב גם סימנים של פחדים, חרדות ואפילו כפייתיות, וזאת על ידי קריאת הגרפים במבדק ברמה שהיא גבוהה מההסתכלות הרגילה והשטחית, ובהבנה שטרדות, מוסחויות רבות, דאגות וכדומה באות לידי ביטוי בקווי התוצאות במבדק.
"לא פעם כשאני משמיע לנבדקים את השערותיי בקשר לסוג השינה שלהם, לטרדות שלהם, למחשבות וליתר הדאגות, הם מרימים גבה למשמע נבואתי אף על פי שהיא לא קשורה אלי.
"חשוב לציין שבמצבים אלו אין כלי אבחוני מדויק שיכול להצביע על ההפרעה, והטיפול בה יעבור אל הרופא או הפסיכיאטר שייתנו הכוונה להמשך טיפול".
הערכה פסיכיאטרית היא משהו מדויק?
"רפואה אינה מדע מדויק, כל שכן כאשר מדובר בהפרעות נפשיות. רואים את זה פעמים רבות באבחנה של המקרים הגבוליים של תקשורת: פסיכיאטר אחד יטען שמדובר באדם שהוא על הרצף, בעוד אחר יקבע שאין מספיק הוכחות לכך.
"לא פעם אני נתקל במצבים שאנשים מחפשים אבחון דווקא אצל רופא מסוים, כדי לקבל את האבחנה שהם מעוניינים בה מסיבות שונות".
קשיים רגשיים יכולים לעוות גם תוצאות של אבחון פסיכודידקטי?
"ייתכן. המעניין הוא שבמקרים רבים לקויות למידה באות לידי ביטוי בהתפרצויות זעם וכדומה, מתוך תסכול ומחוסר הבנה טובה של המציאות. לכן, לפעמים רופא שמגלה קושי רגשי ישלח את המטופל לאבחון פסיכודידקטי כדי לערוך אבחנה מבדלת ברורה יותר".
הזכרנו את האבחנה הכפולה. יואל פביאן מציין שלא פעם יש גם הפרעת תקשורת וגם הפרעת קשב וריכוז, תקשורת ומוגבלות שכלית התפתחותית, קשיי קשב וקשיי למידה וכדומה.
"במקרים כאלו, בודקים מהי ההפרעה הדומיננטית שאפשר לטפל בה. כשמדובר בהפרעת קשב וריכוז ואוטיזם, ניתן לילד טיפול תרופתי לקשב בהנחה שבאוטיזם אי אפשר לטפל אך אפשר בהחלט להקל ולקדם את הילד על פי יכולותיו וכישרונותיו ולא רק להעניק לו מסגרת מתאימה כדי לצאת ידי חובה.
"כאשר מדובר בקושי רגשי שמלווה לקושי לימודי, העזרה הלימודית עם תמיכה רגשית תסייע לפתור את שתי הבעיות. בדרך כלל, אבחנה כפולה דורשת מיומנות רבה יותר ולא פעם יותר מאיש מקצוע אחד".
