הנה כמה אקסיומות שלא קל לעכל: השמנה היא מחלה. הרזיה היא פרויקט. יש קיצורי קיבה, אבל אין קיצורי דרך. יש כדורים, אבל הכדור נשאר בידיים שלנו. יש זריקות, אבל אי אפשר לזרוק וללכת | בקיצור: חייבים להגיע למשקל תקין ולא קל להגיע לשם. בואו נשמע לפחות על דרכים שעשויות להוביל אותנו אל היעד הזה | כל הדרך לרזון
כמה דובר, ועוד ידובר, על השמנת יתר. על השיעור ההולך ועולה שלה, בקצב מבהיל, עד לממדי מגפה של ממש. על העולם המערבי ההולך ומשמין, הולך (או נכון יותר: יושב) ומעלה את לחץ הדם שלו, את אחוזי הסוכרת, את רמות השומנים בדם…
על הגיל ההולך ויורד; על האחוז ההולך וגדל של ילדים הסובלים מהשמנת יתר ומתופעות רפואיות שבעבר הלא רחוק היו שייכות למבוגרים בלבד.
על אורח החיים היושבני, על היעדר הפעילות הגופנית, על המזון המהיר והמעובד…
ההשמנה הפכה לנושא מדובר, וממילא – הפכה גם ההרזיה לנושא מדובר לא פחות. הבנו שההשמנה היא רעה ומזיקה, וגם שיש למנוע אותה או להיגמל ממנה או לתקן אותה – או בקיצור: להכניס לתמונה את המתחרה חדורת האמביציה שלה: ההרזיה. אבל איך עושים את זה?
אם היה אי-אז דור שהיה מוכן להזין את עצמו בחסה ובגבינה לבנה חצי אחוז כדי להיגמל אחת ולתמיד ממחלת השמנה, אם היה – הרי שהוא כבר עבר מן העולם. היום הבריות מדברות על כדורים, על זריקות, על ניתוחים…
אבל אם כבר מדברים, אם אלה הם נושאי השיחה – אזי בואו נעשה את זה באופן מסודר, ונלמד את האינפורמציה מאלה המתמחים בהשמנה ובפתרונות העדכניים.
השמנה היא מחלה
"המצב בישראל עגום", מקדימה ד"ר הדר מילוא-רז, מומחית לאנדוקרינולוגיה ולטיפול בהשמנה מהמרכז לטיפול בעודף משקל, המכון לאנדוקרינולוגיה, סוכרת ומטבוליזם, המרכז הרפואי 'שיבא', תל השומר. "לפי הסטטיסטיקה שערך ופרסם ה-WHO, ארגון הבריאות העולמי, בשנת 2022 – ישראל נמצאת במקום השלישי, והמאוד לא מכובד, בשיעורי השמנת היתר והמשקל העודף באירופה.
"ולא, לא מדובר רק במבוגרים", מדגישה ד"ר מילוא-רז. "עוד ועוד ילדים סובלים מעודף משקל והשמנה. ואם לא די בכך, ידוע לנו כי ילדים הסובלים מהשמנה הופכים למבוגרים הסובלים מהשמנה – ועם ההשמנה עולה התחלואה. ישנו דיון ער בעולם הרפואה, אם יש אדם עם השמנה שאיננו חולה מטבולית (מבחינת חילוף החומרים). המחקרים מוכיחים שגם אם בתחילת תהליך ההשמנה אין תחלואה נלווית, היא מתפתחת עם הזמן. ולא מדובר 'רק' ביתר לחץ דם או רמה גבוהה של שומנים בדם, אלא בהשמנה עצמה, שהיא תהליך דלקתי כרוני הגורם לנזקים שקשה לאבחן אותם בתחילה, ואף מעלה באופן ברור את השכיחות לגידולים סרטניים.
"לא לחינם", מוסיפה ד"ר מילוא-רז, "הכירה הסתדרות הרופאים בישראל, כבר ב-2018, בהשמנה כמחלה, אולם לצערנו, ההכרה נותרה ברמת הסתדרות הרופאים ולא הגיעה עד לדרג הממשלתי. הפועל היוצא מכך, בין השאר, הוא שהתרופות המיועדות לטיפול בהשמנה עדיין לא זכו להיכלל בסל הבריאות הממשלתי".
הנה, הגענו לתרופות. אולם כדי להבין את המנגנונים העומדים בבסיס פעולתן של התרופות לטיפול במחלת ההשמנה, כדאי להציג קודם כל את המנגנון העומד בבסיס ההשמנה עצמה.
"במשך שנים חשבו שהמעגל מתחיל באדם עצמו. הוא מרגיש צורך לאכול, אוכל – והרבה (ו/או נמשך למאכלים עתירי קלוריות), האכילה גורמת לו להשמנת יתר, ומשם עוברת הדרך למחלת ההשמנה ולנספחים מעוררי הדאגה שהיא מביאה איתה", פותחת ד"ר מילוא-רז. "אלא שהיום ידוע לנו כי תרשים הזרימה שונה, ונקודת המוצא שלו היא הנטייה הגנטית למחלת ההשמנה. הנטייה המולדת היא הגורמת לאדם לאכול יותר מחברו, ומשם ממשיך התרשים להשמנה ולתחלואת הנלווית להשמנה".
במילים אחרות: חפותם של הסובלים מהשמנת יתר יצאה לאור. הם פשוט נולדו כאלה, המחלה היא שגורמת להם לאכול יותר.
והם זקוקים לעזרה.
אם לא די ב'מתנת' ההשמנה שקיבלו המשמינים מהוריהם, הרי שלמתנה הזו נלווית, לא אחת, עוד 'מתנה', מסוכנת לא פחות: הנטייה הגנטית לסוכרת. "הנטייה הגנטית להשמנה", מפרטת ד"ר מילוא-רז, "כוללת לעיתים קרובות גם את הנטייה לפתח סוכרת מסוג 2 ('סוכרת מבוגרים'), שגם היא גנטית. שתי אלה עשויות להופיע בצמידות זו לזו".
הפיזיולוגי, התרבותי, הרגשי
לתהליך ההשמנה מנגנון, או מנגנונים, משלו. לצד האלמנט הפיזיולוגי, הברור יותר, מתנהלים גם אלמנטים תרבותיים ורגשיים, מהותיים ואפקטיביים לא פחות.
"האלמנט הפיזיולוגי להשמנה קשור, איך לא, לסף הרעב והשובע ולמנגנון המפעיל אותו", מסבירה ד"ר הדר מילוא-רז. "המנגנון הזה עובד בשני מודלים עיקריים: אם ניקח לדוגמה שני אנשים שיושבים לאכול מגש פיצה", היא מפשטת את הדברים, "אזי לפי המודל הראשון, שניהם יאכלו מגש שלם של פיצה. אלא שאצל האחד יספיק המגש הזה לשמונה שעות של שובע, ואילו אצל חברו, זה הסובל ממחלת ההשמנה – יספק מגש הפיצה תחושת שובע לשלוש שעות בלבד. הארוחה היא אותה הארוחה, מספר הקלוריות הדרושות לייצור תחושת שובע זהה, אלא שהשובע נמשך זמן קצר יותר.
"המודל השני עוסק בכמות הקלוריות הנדרשת ליצירת תחושת השובע. בעוד אצל אחד יספיקו שני משולשי פיצה ליצירת תחושת שובע, אצל האחר יידרש לשם כך מגש שלם. סף השובע זהה, שניהם ייוותרו בתחושת שובע לאחר הארוחה, ולמשך זמן זהה, אולם כמות הקלוריות הדרושות לבניית התוצאה הזו של השובע – שונה".
אולם הפיזיולוגיה אינה, כאמור וכמובן, הנתון היחיד היוצר את משוואת ההשמנה. ישנו גם אורח החיים, וגם לו יש הרבה מה לתרום לחוויות האכילה: "מקובל לדבר על אכילה רגשית בהקשר של תחושות עצב, ייאוש, געגוע או דיכאון. ההקשר הזה קיים, כמובן, אולם לאכילה רגשית ישנם הקשרים נוספים", מדייקת ד"ר מילוא-רז. "למשל, ההקשר התרבותי: בלי קשר לשובע ולרעב, אנחנו יכולים להזין את עצמנו בכמויות משמעותיות של מזון, לרוב עתיר בשומנים ובקלוריות ריקות, בשמחות. אם כבר התארגנו, השגנו שמרטף ויצאנו לחתונה או לבר מצווה – לא נטעם כמה פטיפורים? נשאיר את הבר כך, מרהיב כפי שהוא? נוותר על הקוגל? כך, אפילו שאכלנו ושבענו בבית לפני שיצאנו, אנחנו מעמיסים על מערכת העיכול שלנו הרבה מעבר למה שהגוף זקוק לו.
"גם שעמום או עייפות יכולים להוביל אותנו לעבר המקרר או המזווה. התכולה זמינה, והעיסוק האוראלי מרגיע ומנחם.
"לא נשכח גם את אורח החיים המערבי המודרני, שבו אנחנו ערים שעות רבות יותר, וישנים פחות. שעות הערות מספקות הזדמנויות לאכילה, ואנחנו מנצלים אותן. נוסף על כך, אין ספק שאנחנו מוציאים פחות אנרגיה מאנשי הדורות הקודמים, שהיו עסוקים במלאכת כפיים, הלכו מרחקים ארוכים ברגל והפעילו מכונות מכניות. בסופו של דבר, אנחנו מכניסים יותר ומוציאים פחות – והתוצאות הגיוניות, גם אם לא חיוביות, לא רצויות, ואף מסכנות את בריאותנו".
הסוגיה מורכבת ומצריכה אבחון יסודי ונכון. מה כאן רגשי? מה קשור למנגנון השובע והרעב, וליחסים שלו עם הוצאת האנרגיה? "את ההתבוננות הרגשית ניתן להתחיל באופן אישי, אולם אין ספק שחשוב להיעזר באנשי מקצוע מתחום העבודה הסוציאלית או הפסיכולוגיה. אלה יוכלו ללוות אותנו כשאנחנו מנסים לעמוד על טיבה של מערכת היחסים שלנו עם האוכל והאכילה, למפות את מקום הבחירה שלנו שם, איזה רגש דוחף אותנו לאכול…"
סל התרופות
ועדיין, לא תמיד (ואף לא ברוב המקרים, לדאבון לב) די בעבודת הבילוש העדינה הנעשית בנבכי הנפש. הנטייה, כאמור, עשויה להיות מולדת וכנגדה יש צורך, לא אחת, בחיילים אמיצים ונחושים. כאן נכנסות לתמונה התרופות המיועדות לטיפול במחלת ההשמנה. חלק מהן פומיות, חלק ניתנות בהזרקה תת-עורית. חלק פותחו לכתחילה לטיפול בהשמנה, ואחרות החלו את דרכן בעולם הטיפול בסוכרת.
קבלו אותן, אולם לפני כן האזינו לד"ר מילוא-רז המציגה עיקרון המלווה את הטיפול התרופתי: "התרופות הללו אינן תרופות קסם המיועדות לכל", היא מדגישה. "לא כל אחד יכול לקבל אותן, וגם למי שכן עשוי להפיק מהן תועלת – חשוב להתאים את התרופה המתאימה לו ביותר. קשה להפריז בחשיבות הקריטית של ייעוץ על ידי רופא מומחה".
ולתרופות עצמן:
תרופות פומיות:
רזין: תרופה המשפיעה על מרכז השובע והרעב. מאושרת על ידי ה-FDA (מנהל המזון והתרופות האמריקאי) ומשרד הבריאות. האישור הוא לשלושה חודשי טיפול רצופים בלבד. בחו"ל החומר הפעיל שלה משמש גם לטיפול ארוך טווח בתרופה דומה, המכילה את החומר הגנרי עם חומר נוסף.
אורליסטט: תרופה מבוססת על מנגנון המונע ספיגה של שומנים מהאוכל במערכת העיכול. במקום להיספג – הם נפלטים מהגוף כפסולת. התרופה מאושרת על ידי משרד הבריאות (וה-FDA, כמובן). עשויה לשמש פתרון יעיל לארוחות עתירות שומנים.
תרופות פומיות נוספות מאושרות על ידי ה-FDA ומשמשות ביעילות ברחבי העולם, אך אינן משווקות בארץ.
תרופות בהזרקה:
התרופות המיועדות להזרקה נמצאות בשימוש נרחב בישראל כבר מספר שנים.
סאקסנדה: החומר הפעיל בתרופה הוא לירגלוטייד, השייך למשפחת ה-GLP1. החומר, המיוצר באופן טבעי במעי האנושי בתגובה לחשיפה לסוכרים ופחמימות, גורם להפרשת אינסולין מהלבלב, מאט את הריקון הקיבתי, ופועל על מרכז השובע והרעב (מקדם שובע).
בתרופה, שפותחה במקור לטיפול בסוכרת, הוא נמצא בצורת אנלוגים לקולטני ה-GLP1. הייצור המסחרי של החומר ניסה, ונראה שהצליח במידה לא מבוטלת, לחקות ככל הניתן את החומר המקורי, הטבעי, לטובתם של חולי הסוכרת. משהבחינו הרופאים כי ההטבה במדדים של חולי הסוכרת נצפתה לצד ירידה במשקל, גויסה התרופה גם לתחום הטיפול בהשמנת יתר.
ההזרקה מתבצעת אחת ליום. המינון לטיפול בהשמנת יתר גבוה מזה המשמש לטיפול בסוכרת, ועומד על עד 3 מ"ג ליום.
אוזמפיק: תרופה לסוכרת הניתנת בהזרקה חד שבועית. החומר הפעיל באוזמפיק הוא סמגלוטייד. מינון האוזמפיק הוא עד 1 מ"ג, ואף שהוא מאושר לטיפול בסוכרת, הוא משמש כתרופה יעילה לירידה במשקל.
וויגובי: תרופה הניתנת בהזרקה חד שבועית, שאושרה לאחרונה על ידי משרד הבריאות הישראלי. גם היא מבוססת על הסמגלוטייד, וניתנת במינון של 2.4 מ"ג לטיפול בהשמנת יתר.
אין זבנג וגמרנו
אתם בוודאי סקרנים לשמוע מה בקשר לתוצאות.
אז לא, הוקוס פוקוס אין כאן, ואם ציפיתם לכזה – נא להנמיך את הציפיות ולהתאים אותן למציאות החיים. "ממוצע הירידה במשקל שנצפה באמצעות הטיפול בסאקסנדה הוא כ-8% ממשקל הגוף לפני הטיפול", מציינת ד"ר מילוא-רז. "צריך להבין שהממוצע הזה כולל מצד אחד של הקשת את אלה שלא הגיבו כלל לטיפול (כלומר לא נצפתה אצלם ירידה של לפחות 5% ממשקל הגוף לאחר שלושה חודשי טיפול), ומצידה השני – את אלה שירדו 11% ממשקל גופם בממוצע (ומוגדרים כמגיבים לטיפול).
"הטיפול, כאמור, הוא מותאם אישית וכולל גם תהליך של ניסוי וטעייה. אין לנו דרך לדעת בוודאות איזה טיפול ייטיב עם מי, ועד כמה. זו גם הסיבה לכך שקופות החולים מגבילות את הטיפול לשלושה חודשים, שבסיומם נערכת בחינה של התוצאות. אם לא היו תוצאות משמעותיות בשלושת החודשים, סביר להניח שלא יהיו גם בהמשכם.
"התרופות אינן תרופות פלא, וחשוב להדגיש זאת. הן מפחיתות את תחושת הרעב, אולם בכל זאת – הרעב יגיע, ואז יש לעשות את הבחירה הנכונה ולצרוך מזון המכיל את כל אבות המזון, ויטמינים ומינרלים, ולא מזון עתיר קלוריות ומעובד. לכן הטיפול בכל אחת מהתרופות כולל ייעוץ תזונתי, והפחתה של כ-500 קלוריות מהתפריט היומי.
"כמו כן, נכנסים המטופלים בתרופות לשגרה של פעילות גופנית על פי מרשם ממש: 150 דקות בשבוע, המתחלקות לפחות לשלוש פעמים, וכוללות שני אימוני כוח. בתהליך ההרזיה מאבד הגוף גם מסת שריר – והשריר, זאת יש לדעת, הוא איבר מטבולי-אנדוקריני (הקשור לחילוף החומרים ולפעילות הבלוטות) חשוב מאוד. הוא שומר על העצמות, מונע נפילות ו'מרכך' אותן, ולכן יש לו חשיבות גדולה בתהליך הירידה במשקל. הפעילות האירובית חשובה לכולם, קל וחומר לאלה שסבלו עד עתה מהשמנת יתר".
מחלת ההשמנה היא מחלה כרונית – וככזו, גם הטיפול בה הוא כרוני. "זה לא ששלושה חודשי טיפול תרופתי יעשו מאיתנו אדם חדש, ואז נחזור לשגרת חיינו ונישאר רזים", נאלצת ד"ר מילוא-רז לנפץ בועה שאולי תפחה במהלך קריאת הדברים. "אם נפסיק את הטיפול – הרעב, לכאורה, יחזור, ואיתו הקילוגרמים העודפים".
חבל, אולם כמו לכל תרופה, גם לתרופות המיועדות לטיפול במחלת ההשמנה ישנן תופעות לוואי. ד"ר מילוא-רז מגלה את כל הקלפים: "תופעות הלוואי הן בעיקר במערכת העיכול, וכוללות בחילות (עד כדי הקאות), שלשולים, עצירות, גזים, שיהוקים של הוצאת אוויר… זו סיבה נוספת לכך שהטיפול התרופתי חייב להתבצע בליווי של איש מקצוע, שיאפשר עלייה הדרגתית ומתונה במינון התרופה, לצד סיוע בהתמודדות עם תופעות הלוואי – ויש פתרונות העשויים להפחית אותן".
ובעתיד? בצנרת של חברות התרופות ממתינים בסבלנות פיתוחים חדשים הקשורים למחלת ההשמנה. "תרופה בשם טירזפטייד, המשווקת תחת השם המסחרי מנז'רו, משלבת את ה-GLP1 עם GIP (חומר השייך למשפחתו של ה-GLP1, מופרש מהמעי בחשיפה לשומנים, ויש לו חלק בוויסות מנגנון השובע והרעב). התרופה משמשת לטיפול בסוכרת בחו"ל, והוכחה כיעילה גם לירידה במשקל. אנחנו מצפים להגעתה לארץ.
"בגדול, אנחנו צופים גם שלצד הגדלת האופציות הזמינות בשוק לטיפול תרופתי בהשמנת יתר, הטיפול התרופתי יהפוך לפשוט יותר, וגם תופעות הלוואי יפחתו", מסיימת ד"ר מילוא-רז בתחזית אופטימית.
על שולחן הניתוחים
הכרנו, אם כן, את התרופות המיועדות לטיפול במחלת ההשמנה; פלוגת חיילים עשויים ללא חת, דבקים במטרת הירידה במשקל ועושים ככל יכולתם כדי למלא את תפקידם.
פלוגה נוספת, המוכרת זה לא מעט שנים במחוזותינו, היא ההתערבות הכירורגית: הניתוחים הבריאטריים לסוגיהם, וגם עליהם יש מה לומר. גם בתחום הזה, איך לא, ישנם חידושים וייעולים.
"ניתוח בריאטרי לסוגיו, כל ניתוח בריאטרי, אינו טיפול קוסמטי", מדגישה ד"ר אניה פייגין, כירורגית בריאטרית בכירה, מנהלת היחידה הבריאטרית במרכז הרפואי 'מעייני הישועה'. "הניתוח הבריאטרי מיועד לטיפול במצבי עודף משקל קיצוני, המסכן אנשים מבחינה בריאותית.
"האפקטים הנלווים של הניתוח הבריאטרי עשויים להיות חיוביים ומשני חיים כשלעצמם", מייחדת ד"ר פייגין כמה דקות לבונוסים הנלווים, "שיפור בנראות, עלייה בביטחון העצמי ובערך העצמי, פיתוח של חיי חברה שלא היו שם קודם לכן… לא אחת אנחנו רואים נערה שקודם לכן הייתה מסוגרת בבית, לבושה ברישול, והיום מגלה שהיא יכולה להתלבש יפה ולצאת לאירועים ככל בנות גילה. זה מרגש, זה נהדר, אבל לא זו מטרת הניתוח המוצהרת", היא מדגישה. "המטרה שלנו היא למנוע את קיצור תוחלת החיים ולצמצם את התחלואה הנלווית להשמנה החולנית. למנוע סכנת חיים. חשוב להבין שהדברים ברורים מאוד, מבחינה סטטיסטית: אם ניקח שני אנשים באותו גיל עם אותו רקע, פחות או יותר, אלא שהאחד מהם בעל משקל תקין והשני סובל ממשקל יתר משמעותי – זה עם משקל היתר יחיה פחות שנים. חד משמעית".
בקביעה שלעיל אין חדש, כמובן. החידוש הוא בכך, שכיום עומדים בפנינו אמצעים משוכללים יותר לטיפול בעודף משקל קיצוני. ישנו מגוון של ניתוחים בריאטריים, וחלק מהעבודה הוא לדעת להתאים את הניתוח הנכון לאדם הנכון, "שהרי הסיבות להשמנה שונות ומגוונות", מזכירה ד"ר פייגין. "לא נתייחס לבחור בן 23, שהיה ספורטאי פעיל, עבר להייטק – ומאז הולך וצובר משקל מיותר, כפי שנתייחס לאישה בת 54 שילדה שבעה ילדים, הוסיפה למשקלה אחרי כל לידה, והיום סובלת מסוכרת ומשאר תחלואים נלווים. אין קשר ביניהם, גם אם המשקל שלהם זהה. לכן, גם הטיפול יהיה שונה".
נתון נוסף, העושה את בחירת הניתוח הנכון לאדם הנכון למורכבת עוד יותר, הוא העובדה שבכל ניתוח אחר – החל בניתוח אפנדיציט וכלה בניתוח כיס מרה – המנתח עושה את העבודה, בעוד המטופל נותר פסיבי. בניתוח הבריאטרי, לעומת זאת, משחק המנותח בתפקיד הראשי. "בניתוחים בריאטריים מרכז הכובד מונח על המנותח", מפתיעה ד"ר פייגין. "המנתח עושה את העבודה שלו, אולם אם המטופל לא יעשה שימוש בארגז הכלים שאנחנו מספקים לו עם הניתוח כדי להגיע לתוצאות מיטביות – לא עשינו דבר. להפך: הוא יצא מהתהליך מלא בתסכול ובעוגמת נפש, וללא תוצאות חיוביות. על המנותח להגיע לניתוח לאחר שהתהליך ברור לו במלוא מאת האחוזים, כשהוא חדור מוטיבציה לעשות את חלקו בעבודה הקשה. אין דרך אחרת".
לאחר שהובהרו תנאי הסף, הגיעה העת לבחור את הניתוח המתאים. "בעבר", נזכרת ד"ר פייגין, "היה ניתוח הטבעת הפופולרי בניתוחים הבריאטריים. כיום, יש בידינו אופציות מוצלחות יותר. ועם זאת, לכל אחת מהאופציות הללו ישנם, כמובן, יתרונות לצד חסרונות. כלל היסוד הוא, כי ככל שהניתוח רדיקלי יותר – כך התוצאות קיצוניות ודרמטיות. אבל שוב, צריך לזכור את המחירים".
דרך עקיפה
בכל הניתוחים הבריאטריים בא לידי ביטוי העיקרון של הקטנה פיזית של נפח הקיבה, לצד שינוי הורמונלי המפחית את הדחף לאכול – התיאבון בלשון העם. שלוש אפשרויות כירורגיות עיקריות עומדות כיום בפני המנתח הבריאטרי: ניתוח השרוול, ניתוח המעקף, וניתוח מיני-מעקף – "הפופולרי ביותר משלושתם", מציגה אותו ד"ר פייגין.
נתחיל מניתוח המעקף: "בניתוח המעקף אנחנו מקלקלים את יכולת המעי לספוג מזון", מסבירה ד"ר פייגין. "למעשה, זה סוד היעילות שלו. אם נאמר, רק לשם ההמחשה, כי אורך המעי הוא ארבעה מטרים, ואנחנו מקצרים אותו בחצי ומקבלים מעי של שני מטרים – הרי ששוב, לשם ההמחשה בלבד – מכל בורקס שנאכל ייספג רק חצי בורקס. רווח נקי, ללא כל ספק".
איך זה נעשה, בדיוק? "אנחנו חותכים חתיכה קטנה מהקיבה, מנתקים אותה מהחיבור המקורי שלה למעי, ומחברים אותה שוב במיקום אחר, הלאה בדרכו של המעי. הקיבה המקורית, או מה שנותר ממנה – נשארת מנותקת. מעתה, יעבור המזון שאנחנו צורכים דרך הקיבה המוקטנת הזו, ואנחנו נרוויח שני דברים: נפח קטן יותר של הקיבה, ומיקום שלה בנקודה רחוקה יותר של המעי. הקיבה המקורית תמשיך להפריש את מיצי העיכול, בנפרד מהקיבה המוקטנת שאליה מגיע המזון שצרכנו. המזון הנאכל מתקדם בנפרד ממיצי העיכול, בנתיב החדש שיצרנו על ידי חיבור הקיבה הקטנה למעי".
בהמשך הדרך, נפגש המזון מהקיבה המוקטנת עם מיצי העיכול שמגיעים בנתיב ה'רגיל' מהקיבה המקורית, ומתעכל. מטבע הדברים, כשהדרך המשותפת קצרה יותר, פחות מזון מספיק להתעכל ולהיספג.
אלא שכמו בכל אליה – גם בזו טמון הקוץ, או הקאץ': "אכן, הקטנו דרמטית את מספר הקלוריות הנצרכות על ידי הגוף ונספגות ברקמות", פותחת ד"ר פייגין בנתונים החיוביים. "אולם אם המזון אינו נספג, הרי שגם היסודות התזונתיים החיוניים, ויטמינים ומינרלים, אינם נספגים בגוף. לכן, אלה שנותחו בניתוח מעקף חייבים להקפיד על נטילת תוספי תזונה כל חייהם. ככל שהמעקף שבוצע קיצוני יותר, כך חשוב יותר להקפיד על נטילת התוספים, שאם לא כן, עלול להתפתח חסר תזונתי חמור שיגרום לנזק בלתי הפיך. אין דרך חזרה מהניתוח, ושיתוף הפעולה של המנותח הוא קריטי", היא מדגישה.
אין הפיכות. נקודה.
כאן אולי המקום להתייחס לרכיב ההפיכות, שקיבל במה אי-אז בימי ניתוח הטבעת (שעבר, בינתיים, מעולם הניתוחים הבריאטריים). "בתקופת ניתוח הטבעת דיברו על כך שהניתוח הוא הפיך; ניתן להסיר את הטבעת ולהחזיר את המצב לקדמותו", נזכרת ד"ר פייגין. "אולם חשוב להדגיש שני דברים: האחד – אין צורך להחזיר את המצב לקדמותו. הרי לא ביצענו את הניתוח כדי להוריד שלושים ק"ג לקראת החתונה הקרובה, ואז להחזיר אותם. שנית – גם אם ניתן להסיר את הטבעת, הרי הנזק שהותירה במערכת העיכול (דוגמת הצטלקות הרקמה סביב האזור בקיבה שעליו לחצה הטבעת) – כבר נעשה, והוא לא לגמרי הפיך. גם אם נוכל להסיר את החסימה שגרמה הטבעת, זה יהיה במחיר של ניתוח נוסף, שיהיה בהכרח מורכב יותר מאותו ניתוח לו היה מבוצע ראשונית. כמו בכל תחום אחר בחיים – אין ארוחות חינם… וגם לא ניתוחים שלא משאירים סימנים. זו עובדה שחשוב להפנים", מסיימת ד"ר פייגין באמירה חד משמעית.
לכל החיים
ומהמעקף – לשרוול: "גם בניתוח השרוול אנחנו מצמצמים את נפח הקיבה, אלא שכאן אנחנו עושים זאת על ידי ביצוע של חתך לאורכה", מסבירה ד"ר פייגין. "הקיבה, שק העשוי כולו רקמת שריר, היא הלשה את המזון ומתחילה, בעזרת מיצי העיכול שהיא מפרישה, את תהליך העיכול והספיגה שלו בגוף. החיתוך שאנחנו מבצעים לאורכה, הופך אותה לבלון ארוך וצר. כך אנחנו לא רק מצמצמים את הנפח המיועד למזון, אלא אף מפחיתים את הפרשת הגרלין – הורמון הרעב. ממילא, יורד גם הדחף לאכול".
הפרט האחרון גורם לחלק מהמנותחים להתבלבל ולחשוב כי עם תום הניתוח יגיעו אל המנוחה ואל הנחלה; לא עוד חשקים לעוגות קצפת, לפיצות ולהמבורגרים. השרוול יעשה את העבודה, וחסל. לאלה, מספקת ד"ר פייגין תשובה ברורה וחד משמעית: "חשוב להבדיל בין מה שקורה בפועל לאחר הניתוח לבין המשאלה שאנחנו שומעים לעיתים ממנותחים פוטנציאליים – 'תוציאי לי את בלוטות הרעב'.
"צר לי, אולם אין לי דרך להוציא את בלוטות הרעב, וגם לא ללחוץ עליהן כדי לשתק אותן", היא מעמידה את המציאות כפי שהיא מול הפנטזיות. "גם אין לנו דרך לחזות במדויק מראש את השפעת הניתוח הבריאטרי על מנגנון הרעב של המנותח. ועם זאת, לרוב יש לניתוח השפעה מדכאת על התיאבון".
כניתוח המעקף, גם ניתוח השרוול הוא בלתי הפיך. "החלק שחתכנו מהקיבה מוצא מהגוף", מבהירה ד"ר פייגין, "והוא לא יוחזר אליו, כמובן, לעולם".
ולחביב הקהל, הפופולרי שבהם – ניתוח המיני-מעקף: "הניתוח הזה קצר יותר, ואולי לכן הוא זכה לפופולריות שכזו", אומרת ד"ר פייגין. "נקודה שנעלמה מעיניהם של האוהדים היא, שהניתוח הוא אומנם 'מיני' עבור המנתח, אולם עבור המנותח זהו ניתוח קיצוני יותר מהמעקף הרגיל. אפשר בהחלט לכנות אותו, מנקודת המבט של המנותח, ניתוח 'מקסי'.
"בניתוח מיני-מעקף אנחנו מבצעים חיבור אחד בלבד בין הקיבה המוקטנת למעי הדק. בכך אנחנו מנטרלים את רוב הקיבה מלהכיל מזון, וגורמים להקטנה משמעותית של הקיבולת שלה. התת ספיגה של המזון בגוף הנגרמת בניתוח זה, קיצונית יותר מזו המתקבלת מניתוח מעקף רגיל. ממילא – גם התת ספיגה של הוויטמינים והמינרלים חמורה יותר.
"במילים אחרות", מדייקת ד"ר פייגין: "הניתוח הזה יעיל יותר, מועד פחות להכשלה הנגרמת על ידי אכילה לא מבוקרת מצד המנותח – אולם מאותה הסיבה, הוא גם מסוכן יותר. הוא דורש שיתוף פעולה מלא, ושיקול הדעת הרפואי קורא לבצע אותו כניתוח חוזר אחרי כישלון ניתוח קודם, או במקרה של השמנה קיצונית ממש.
"בפועל", מגלה ד"ר פייגין, "תופסים ניתוחי המיני-מעקף נתח של 70% מהניתוחים הבריאטריים בארץ. רק כדי לשבר את האוזן, באירופה מדובר בכ- 3%… איך זה קורה? כנראה בארץ מצליחים המלצתה הנלהבת של השכנה בחדר המדרגות, או של הדודה ליד שולחן החתונה, או צו האופנה – לנצח את השיקולים המקצועיים הנקיים…"
למעשה, מבצעת ד"ר פייגין עצמה את ניתוחי המעקף, קל וחומר את המיני-מעקף, במנותחים מגיל 18 ומעלה בלבד. "מתחת לגיל 18 אני עושה ניתוחי שרוול בלבד", היא מגלה. "ניתוח מעקף, לסוגיו, הוא קיצוני מדי, לדעתי, עבור חתך האוכלוסייה הזה".
אסטרטגיות חדשות לחיים
כאמור וכמודגש לעיל, הסיפור לא מתחיל ואף לא מסתיים עם ביצוע הניתוח. למעשה, הוא מתחיל עוד הרבה קודם לכן ונמשך עד מאה ועשרים.
"ההערכה הפסיכו-סוציאלית היא שלב מהותי בדרך להחלטה על ניתוח בריאטרי ולבחירת סוג הניתוח המתאים למטופל הספציפי", מדגישה ד"ר פייגין. "לאחריה, אנחנו עורכים למנותח הפוטנציאלי הכנה תזונתית, מגוון בדיקות פיזיולוגיות וכן הכנה רגשית. כל אלה באים להבטיח כי המנותח מבין עד הסוף לקראת מה הוא הולך, וכי הוא יוכל לשתף פעולה עם ההנחיות החיוניות כל חייו".
הניתוח עצמו אינו מהניתוחים ה'גדולים': "הניתוח אינו קשה, והוא מצריך אשפוז של יומיים-שלושה בלבד, כאשר הכל מתנהל כשורה. מייד לאחריו כבר נקרא המנותח להפעלת המשמעת העצמית ולהיצמדות להנחיות התזונתיות: שתייה בלבד לאחר הניתוח, כלכלה נוזלית בשלב הבא, מעבר לכלכלה רכה, ומשם – לאחר כחודשיים – אכילה של מעט מהכל. זה השלב שבו המנותח חוזר לחיים 'רגילים', מפעיל את שיקול הדעת שלו, ואוכל מזון מגוון בכמויות מדודות. לשם, ולשיפור איכות החיים שמביא אתו השלב הזה, אנחנו רוצים להגיע. למעשה, השאיפה שלנו היא להביא את המנותח למצב של שליטה עצמית וניהול עצמאי של בחירת המזון וצריכתו".
לרוב, תביא איתה הירידה במשקל שיפור נוסף באיכות החיים של המנותח ועלייה במצב הרוח שלו. עם זאת, בחלק קטן מאוד מן המקרים יגלו המנותחים כי האכילה הרגשית, פיסת הנחמה שיצרו לעצמם בצורת החיים הקודמת שלהם, אינה שם עוד – וכי עליהם לאמץ לעצמם אסטרטגיות חדשות להתמודדות. פתאום, באמצע החיים ואחרי ניתוח, הם מוצאים את עצמם מתמודדים עם הקושי שהוביל אותם מלכתחילה לאכילת היתר. אם בעבר 'טיפלו' בדיכאון, בחרדה, בתסכול או בשעמום באמצעות חפיסת שוקולד או מגש פיצה – היום הם נקראים לפתח כלים חדשים, מעולמות אחרים ועלומים.
קשה, אם כן, להפריז בחשיבותה של ההערכה הפסיכולוגית לפני הניתוח, ושל התמיכה הרגשית המקצועית בשלב ההסתגלות ובמעבר לחיים החדשים, שבהם ייקרא המנותח לפתח אסטרטגיות חלופיות שיהיה בכוחן לתמוך בשינויים המתבקשים לאורך זמן. ]
